Miniaturka Człowieka

Klaudia Chwastek
Miniaturka Człowieka

Rozmowa z doktor nauk medycznych Beatą Rzepecką-Węglarz, ordynatorem Oddziału Neonatologicznego Szpitala Ujastek w Krakowie.

Wywiad ukazał się w czasopiśmie MAGNIFIER 1/2014

Klaudia Chwastek: Z wykształcenia jest Pani pediatrą neonatologiem, czyli zajmuje się Pani tymi najmniejszymi pacjentami. To w Pani ręce trafia noworodek zaraz po urodzeniu?

Beata Rzepecka-Węglarz: Tak. W ośrodku mamy trzeci stopień, co oznacza, że przyjmujemy dzieci nie tylko urodzone o czasie, czyli pomiędzy trzydziestym ósmym a czterdziestym drugim tygodniem, ale też przyjmujemy wcześniaki sprzed trzydziestego czwartego tygodnia. W związku z tym wszystkie dzieci, czy urodzone o czasie, czy wcześniaki trafiają w ręce moje albo mojego zespołu.

Czy na przestrzeni ostatnich lat uległ zmianie proces zajmowania się dziećmi tuż po urodzeniu?

Bardzo. Dawniej mama widziała dziecko w zasadzie chwilkę po urodzeniu i tuż przed wypisem do domu. W tym czasie było ono praktycznie cały czas na oddziale. Natomiast teraz przykłada się bardzo dużą wagę do tego, aby matka była cały czas z dzieckiem. Jeżeli są to noworodki urodzone o czasie, to mama może właściwie zaraz po porodzie przystawić dziecko do piersi. I to się zmieniło przede wszystkim. Nie godzinę, dwie, trzy po urodzeniu. Może się do malucha przytulić. Takie przytulanie nazywamy „kangurowaniem”, czyli „skóra do skóry”, i w zasadzie, o ile nie ma żadnych przeciwwskazań, aby dziecko było z matką, to do momentu wyjścia ze szpitala dziecko jest z nią cały czas. Jest to system rooming in – nieprzerwany kontakt dziecka z matką. I w takich schematach powinny pracować wszystkie oddziały neonatologiczne.

A wcześniaki?

Troszkę inaczej jest z wcześniakami albo nawet z takimi dziećmi, które urodziły się o czasie, ale mają problemy z układem oddechowym lub pokarmowym. Są to przyczyny, które powodują, że mama nie może być z dzieckiem. Te dzieci trafiają wtedy na oddział patologii noworodka albo oddział intensywnej terapii. Charakter tych oddziałów jest troszkę inny. Mama przychodzi w wyznaczonych godzinach, aby pobyć z maluszkiem. U mnie na oddziale intensywnej terapii nawet te najmniejsze dzieci, które ważą 500–700 gramów, są przytulane nie tylko przez mamę, ale też przez tatę. Nazywamy to „kangurowaniem”, czyli tak jak wcześniej powiedziałam, jest to kontakt „skóry do skóry”. Polega to też na tym, że jeżeli mama rodzi dziecko wcześniej, to więź nawiązywana pomiędzy matką a nim jest troszkę zaburzona, ponieważ matka nie ma go wtedy przy sobie. W związku z tym jeżeli przychodzi na oddział do swojego malucha, a jego stan na to pozwala, nawet jeśli dzieci są zaintubowane czy wspomagane oddechowo w systemie nCPAP, mama je przytula pod kontrolą naszych pielęgniarek. I przede wszystkim jest to dobre dla rodziców, bo u nas tatusiowie też przytulają. Można też zauważyć, jaki ma to wpływ na zachowanie dzieci. Te, które mają na przykład tachykardię, są niespokojne, kiedy nie ma mamy, natomiast gdy się je przytula, szczególnie gdy przytula mama lub tata, uspokajają się. Dzieci znają głos mamy, słyszą bicie serca, znają je przez osiem, dziewięć miesięcy, co powoduje, że są spokojniejsze. W tej chwili w krajach zachodnich, a także u nas, staramy się, aby w momencie, gdy coś robimy u tych dzieci, na przykład wkłuwamy się czy zakładamy wejścia centralne, mama trzymała je przy sobie (o ile oczywiście jest to możliwe), ponieważ jest to dla niego mniejszy stres.

Czyli „kangurowanie” ma przede wszystkim wpływ na zachowanie noworodka w takim momencie?

Działa przeciwbólowo, przez co dziecko się uspokaja, a także nawiązuje się jego więź z mamą i tatą.

Jakie są główne przyczyny wcześniejszych urodzeń? Czy można to przewidzieć bądź zapobiec wcześniejszemu porodowi?

Nie można przewidzieć porodu przedwczesnego, natomiast można przeciwdziałać, kiedy wiemy, że na przykład w rodzinie była tendencja do tego, że rodziły się wcześniaki albo była niekorzystna przeszłość położnicza u mamy. Czyli jeżeli druga, trzecia ciąża kończyła się porodem przedwczesnym, to wtedy jest duże prawdopodobieństwo, że ta też skończy się wcześniaczym porodem. Wtedy, jeżeli cokolwiek się dzieje w tej ciąży, jest jakieś zagrożenie. Jeśli kobieta czuje jakieś dodatkowe ruchy w trakcie ciąży, w szóstym, siódmym miesiącu czy wcześniej, to podaje się leki, które mają pomóc w dojrzewaniu układu oddechowego. Podaje się sterydy lub jeśli towarzyszą kobiecie jakieś zachorowania, które też mogą stymulować poród przedwczesny, takie jak zakażenia pochwy czy zakażenia układu moczowego, można podawać antybiotyki. Trzeba robić badania w czasie ciąży, aby się o tym przekonać.

Fot. Klaudia Chwastek

Fot. Klaudia Chwastek

Jakie są główne problemy zdrowotne u wcześniaków?

Przede wszystkim wcześniak, który się rodzi, jest nie tylko małym człowiekiem, ale jest w całości niedojrzały. Czyli dzieci, które rodzą się poniżej trzydziestego tygodnia, są ekstremalnie małe i mają każdy układ – układ oddechowy, układ krwionośny, skórę, przewód pokarmowy – niedojrzały. Zatem nie jest to tylko miniaturka człowieka, która waży mniej, ale jest to człowiek całkowicie niedojrzały. Jeżeli poród miałby się skończyć w trzydziestym tygodniu, to tyle by trwała ciąża, a my mamy aż tyle tygodni ponad to, czyli osiem albo nawet dwanaście, i nie ma możliwości, aby wszystkie organy były w pełni dojrzałe. Jednak największym problemem u wcześniaków jest układ oddechowy, ponieważ dojrzewa w czterech cyklach i jeśli noworodek rodzi się wcześniej, nie ma nie tylko prawidłowo wykształconych pęcherzyków płucnych, ale też naczyń, które oplatają pęcherzyki.

I co wtedy dzieje się z takim wcześniakiem?

Trzeba mu pomóc. Trzeba go wtedy zaintubować, trzeba mu podać specjalny preparat – surfaktant, który wypełnia pęcherzyki płucne, albo jeżeli ma napęd oddechowy i radzi sobie z tym, to trzeba go tylko wspomóc. Wtedy mówimy o tak zwanym nieinwazyjnym wspomaganiu oddechu, czyli nCPAP-ie.

Obecnie lekarze są w stanie uratować malucha, który waży dużo poniżej 1000 gramów. Dzięki czemu mogą to zrobić? To zasługa postępu w medycynie czy w technologii?

To są dwie rzeczy. Czyli właśnie postęp nauki, bo neonatologia w ciągu piętnastu lat przeszła od zera do osiemdziesięciu procent. Piętnaście lat temu wiedzieliśmy bardzo mało na temat tego, jak postępować z tymi ekstremalnie małymi noworodkami. Teraz oczywiście też nie wiemy wszystkiego, ciągle się uczymy, ale wiemy dużo lepiej, jak pomóc dzieciom. Natomiast drugą rzeczą jest to, że musimy mieć wysoko wyspecjalizowany sprzęt, taki jak inkubatory otwarte czy zamknięte, które maja imitować macicę, co oznacza, że jest tam odpowiednia wilgotność, temperatura, światło albo brak tego światła, bo my zacieniamy. Oprócz tego respiratory, czyli urządzenia do inwazyjnego wspomagania oddechu i nCPAP-y do jego nieinwazyjnego wspomagania. Bez tego nawet gdybyśmy mieli tę wiedzę, nie potrafilibyśmy tych maluchów uratować. Bardzo ważna jest także możliwość obrazowania. Piętnaście lat temu nie było tak dobrych aparatów USG, żeby można było obejrzeć zaraz po urodzeniu głowę dziecka, na podstawie czego moglibyśmy wykluczyć wady wrodzone, czyli takie jak wady przewodu pokarmowego czy wady kardiologiczne, które wymagają wspomagania zaraz po urodzeniu i stosowania odpowiednich leków. Wtedy musieliśmy czekać na objawy, które wystąpią, i na nie reagować. W momencie kiedy możemy to wcześniej zdiagnozować, jesteśmy na to przygotowani.

Jednak nie zawsze udaje się uratować noworodka. Co czuje lekarz, który starał się zrobić wszystko, by uratować takiego malucha? Bezsilność?

Nie tylko. Zawsze zadaję sobie pytanie, czy na pewno wszystko zdiagnozowałam, czy na pewno zrobiłam tak jak trzeba, czy może można było zrobić coś więcej. Zawsze na oddziale intensywnej terapii jest taka zasada, że trudne przypadki, jeżeli to nie jest dyżur, omawiamy wspólnie. Ktoś przecież może zwrócić uwagę na coś, co się wcześniej przeoczyło. W związku z tym bardzo ważne jest, jeśli nie wychodzi nam leczenie, coś złego się dzieje, żeby to konsultować z zespołem, omawiać taki przypadek, bo wtedy uczą się nie tylko młodzi, rezydenci czy stażyści, ale też my. Każdy z nas ma inne spostrzeżenia i każdy z nas może mieć czasem różne pomysły. Natomiast każdy z nas przeżywa śmierć dziecka, tak jak przeżywają ją rodzice. Nie można wyjść tak jak się wychodzi z biura i powiedzieć: „więcej mnie nie interesuje”. Zawsze gdzieś w nas to siedzi, dlatego intensywna terapia jest bardzo stresogenną dziedziną medycyny.

A rodzice? Czy w przypadku, gdy życie ich dziecka jest zagrożone, dostają jakąś specjalistyczna opiekę?

Tak. Na oddziale intensywnej terapii czy patologii noworodka powinien być, tak jak u nas, psycholog, który nie tylko w momencie śmierci dziecka pomaga rodzicom, ale także przychodzi codziennie na oddział, rozmawia z lekarzem, który dany oddział prowadzi i pyta o stan dziecka – czy uległ on polepszeniu, czy pogorszeniu – i wtedy z tymi rodzicami rozmawia. Pyta, czy życzą sobie takiej opieki i jak może im pomóc. A potem, wiedząc, jakie to dziecko ma problemy, może udzielić im pomocy.

A noworodki urodzone w terminie? Jakie są ich najczęstsze problemy zdrowotne?

Wady wrodzone niezdiagnozowane wcześniej albo wady, których nikt nie widział albo nie dało się ich skorygować wcześniej wewnątrzmacicznie. Czyli na przykład wady przewodu pokarmowego, wady kardiologiczne, genetyczne. To są najczęstsze problemy.

Można je wykryć badaniami prenatalnymi?

Nie zawsze. Badania prenatalne są to badania obrazowe, podczas których można zobaczyć jak wyglądają wszystkie kończyny, jak wygląda głowa, brzuszek, sprawdzić, czy nie ma wodogłowia. Ale czasem dziecko tak się układa, że nie ma takiej możliwości. Poza tym niektórych wad kardiologicznych nie widać i można je wykryć dopiero po urodzeniu. Niektóre wady przewodu pokarmowego też są niewidoczne albo mało widoczne. Dla kogoś, kto mało ogląda, a szczególnie dla młodych lekarzy, mogą być zupełnie nieuchwytne do zdiagnozowania.

Badania prenatalne są w stu procentach wiarygodne?

Nie.

Czyli może zdarzyć się tak, że wady wykrytej podczas badań prenatalnych po porodzie nie będzie?

Żeby być w stu procentach pewnym – szczególnie dotyczy to ewentualnej terminacji ciąży – w badaniach prenatalnych, które składają się z kilku części, można zrobić amniopunkcję, czyli pobranie płynu owodniowego. Mówi nam o tym, jaki jest kariotyp dziecka, i można wykluczyć pewne wady letalne – i wtedy to jest sto procent. Nie można jednak wykryć mikrodelecji, czy różnych innych zmian. Wtedy badania na pewno nie są w stu procentach wiarygodne.

Cały czas dużo mówi się o in vitro. Czy miała Pani u siebie na oddziale dziecko poczęte w ten sposób?

Kilkoro.

Czy proces zajmowania się takim dzieckiem wygląda tak samo? Czy znajdują się one w grupie podwyższonego ryzyka?

Absolutnie nie. I nawet gdybym wiedziała, że te dzieci są z in vitro, nie poddałabym ich żadnym innym badaniom niż dzieci urodzone o czasie czy wcześniaki.

Obecnie matki z dziećmi mogą być wypisywane już po ośmiu godzinach po porodzie. Czy na pewno jest to bezpieczne dla matki i dziecka?

Wszystko zależy od tego, czego chce mama. Takie wypisanie nastąpi tylko wtedy, gdy nie będzie żadnych zastrzeżeń co do noworodka, jeżeli mama będzie umiała sobie z nim poradzić. Myślę, że te wcześniejsze wypisywania nie będą z góry ustalone w każdym szpitalu, tylko zostaną wydane na prośbę matki i za zgodą lekarza prowadzącego. I tylko wtedy ma to sens. Jest to dobra decyzja dla matek, które urodziły drugie, trzecie czy czwarte dziecko, które będą umiały zająć się noworodkiem, i na które rozłąka z poprzednimi dziećmi źle wpływa. Jednak za tym musi pójść opieka nad maluszkiem, który jest wypisywany do domu. Mam na myśli to, że niektóre wady kardiologiczne ujawniają się dopiero w trzeciej, czwartej dobie. W związku z tym mama musi być poinstruowana o tym, co może się stać, na co ma zwrócić uwagę w tym czasie: na zachowanie dziecka, zabarwienie skóry, na tor oddychania. Ale za tym musi też iść opieka specjalisty. Po skończonej pierwszej, drugiej, trzeciej dobie powinna nastąpić wizyta lekarza albo pielęgniarki środowiskowej.

Aż tak przywiązała się Pani do swojej pracy?

Nie. Neonatologia jest specyficzną dziedziną. W jej zakresie są jakby trzy inne. Mamy troszkę anestezjologii, pediatrii, a oprócz tego chirurgii. Neonatolog musi umieć zaintubować, musi umieć zinterpretować wyniki, musi umieć zaopatrzyć odmę, musi potrafić nakłuć serce. Robi dużo chirurgicznych rzeczy. I fascynujące jest to, że maleństwo, które waży 500–600 gramów, za kilkanaście miesięcy przeistacza się w człowieka i on potrafi przyjść na własnych nóżkach i podziękować. Większość takich szpitali, które ma trzeci stopień, ma kontakt ze swoimi pacjentami. My robimy takie spotkania „Blisko siebie”. To są spotkania, które są organizowane raz w roku i zapraszamy na nie wszystkie wcześniaki, które urodziły się w naszym szpitalu. Kiedy widzimy, że Bartuś, który ważył 500 gramów, bo urodził się w dwudziestym piątym tygodniu, był ekstremalnie mały i tak naprawdę nie wiedzieliśmy, czy przeżyje – ma w tej chwili trzy latka, biega, zachowuje się ładnie, widzi, reaguje na nasze polecenia, to możemy tylko się z tego cieszyć. To daje bardzo dużego powera do tego, żeby pomagać tym dzieciom najlepiej, jak się da.

Czyli utrzymuje Pani cały czas kontakt z tymi dzieciakami?

Tak. Myślę, że neonatologia po prostu to wymusza, aby człowiek widział, jakie dzieci wypuszcza i jak te dzieci się dalej rozwijają. Oczywiście nie jest tak, że sto procent dzieci przeżywa i że sto procent tych, które wypisujemy, nie ma uszczerbku na zdrowiu. Bo to by było piękne. Tak nie jest, ale duża część tych dzieci, które wychodzą, naprawdę rozwija się prawidłowo.

Jest jakiś pacjent, który szczególnie utkwił Pani w pamięci?

Jest dużo takich pacjentów. Właśnie wspomniany Bartek, który rok temu na spotkaniu „Blisko siebie” przybiegł do mnie z bukietem kwiatów i powiedział „dziękuję”. I to są takie chwile, na które człowiek czeka.

A jakie rady dałaby Pani rodzicom wcześniaków?

Aby wierzyć i mieć nadzieję, ale też pamiętać, że droga od urodzenia do wyjścia takiego malucha jest długa. Ale potem też długa trasa. Bo każdy wcześniak, szczególnie ten ekstremalnie mały, to zawsze jest dzieciak, przy którym potrzeba dużo pracy. Szczególnie pracy rodziców, na której opiera się wczesna rehabilitacja dająca szansę na to, że maluch będzie się rozwijać prawidłowo.

Rozmawiała Klaudia Chwastek

Klaudia Chwastek

Redaktor naczelna Magnifier. Absolwenta Akademii Ignatianum w Krakowie na kierunku kulturoznawstwo. W obszarze jej zainteresowań znajdują się social media. Chętnie bierze udział w różnorakich imprezach kulturalnych. Miłośniczka Krakowa i kawy.

Kontakt: klaudia.chwastek@e-magnifier.pl

Komentarze

Napisz komentarz
Zamknij formularz komentowania
Napisz komentarz

Brak komentarzy